Záznam o provedení orientační dechové zkoušky na zjištění alkoholu nebo jiných návykových látek

27.1.2015, Jaroslava Pfeilerová, Zdroj: Verlag Dashöfer

3.3.2
Záznam o provedení orientační dechové zkoušky na zjištění alkoholu nebo jiných návykových látek

Jaroslava Pfeilerová

Zaměstnavatel:		(název školy, sídlo)
Důvod dechové zkoušky:		(např. namátková kontrola, podezření, že je zaměstnanec pod vlivem alkoholu, apod.)
Výsledek orientační dechové zkoušky:
Jméno kontrolovaného zaměstnance:		(podle požadavků uvést datum narození, bydliště apod.)
Pracovní zařazení kontrolovaného zaměstnance:
Prohlášení zaměstnance: S dechovou zkouškou souhlasím – nesouhlasím. (Lze doplnit sdělení, že zaměstnanec byl poučen o důsledcích odmítnutí dechové zkoušky na alkohol.)
.................................................. podpis kontrolovaného zaměstnance

…