3.17.12 Čestné prohlášení o bezinfekčnosti v češtině/ukrajinštině
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
![Vzor](//image.dashofer.cz/onb/common_pictograms/gen3_msprofi//muster.gif)
O NEEXISTENCI PŘÍZNAKŮ VIROVÉHO INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ
ЗАЯВА
ПРО ВІДСУТНІСТЬ СИМПТОМІВ ВІРУСНОГО ІНФЕКЦІЙНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Jméno a příjmení (dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání)/
Ім'я та прізвище (дитина / учень / студент / учасник освіти)
…………………………………………………………………………………………………………
datum narození/ дата народження : …………………………………………………………………………………...
trvale bytem/ постійне місце проживання : ………………………………………………………………………
Prohlašuji, že se u výše uvedeného dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání neprojevují a v posledních dvou týdnech neprojevily příznaky virového infekčního onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.).
Я заявляю, що вищезгадана дитина / учень / студент / учасник освіти не проявляє ніяких симптомів вірусного інфекційного захворювання в останні два тижні (наприклад, лихоманка, кашель, задишка, раптова втрата смаку та нюху і т.д .)
V/м. ……………………
Dne/ Дата: ………………………….
……………………………………………………………………..
Podpis zákonného zástupce nezletilého/
Підпис законного представника неповнолітнього