11.66 Žádost o odborné vyšetření/o poskytnutí poradenské služby SPC
Jméno a příjmení klienta: ……………………………………………datum narození: …………………………………
Adresa včetně PSČ:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakty na zákonné zástupce (včetně celého jména):
matka: ……………………………………………… otec: ………………………………………………
adresa: ……………………………………………… adresa: ……………………………………………………….…….
telefon: ……………………………………………….telefon: ……………………………………………………………
e-mail: ………………………………………………..e-mail: …………………………………………………………….
datová schránka: ……………………………....datová schránka: …………………………………………….
Důvod vyšetření:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vyšetření doporučuje (např. dětský lékař, logoped, MŠ/ZŠ…): ……………………………………………
Klient navštěvuje (MŠ, ZŠ, SŠ, apod.), adresa, třída, ročník: ……………………………………………………
Případná změna MŠ, ZŠ, SŠ v příštím škoním roce (adresa): ……………………………………………………
Klient je v péči těchto odborníků (uveďte jméno a datum příští plánované návštěvy):
klinický psycholog: ……………………………………… psychiatr: …………………………………………………….
klinický logoped: ………………………………………… ORL: ………………………..…………………………………..
neurolog: ……………………………………………………. jiné: ……………………………………………………….…..
Podpis zákonného zástupce nebo zletilého klienta:
Datum a způsob podání žádosti (vyplní SPC):