Žádost o odborné vyšetření/o poskytnutí poradenské služby SPC

Jméno a příjmení klienta: ……………………………………………datum narození: …………………………………

Adresa včetně PSČ:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kontakty na zákonné zástupce (včetně celého jména):

matka: ……………………………………………… otec: ………………………………………………

adresa: ……………………………………………… adresa: ……………………………………………………….…….

telefon: ……………………………………………….telefon: ……………………………………………………………

e-mail: ………………………………………………..e-mail: …………………………………………………………….

datová schránka: ……………………………....datová schránka: …………………………………………….

Důvod vyšetření:
………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vyšetření doporučuje (např. dětský lékař, logoped, MŠ/ZŠ…): ……………………………………………

Klient navštěvuje (MŠ, ZŠ, SŠ, apod.), adresa, třída, ročník: ……………………………………………………

Případná změna MŠ, ZŠ, SŠ v příštím škoním roce (adresa): ……………………………………………………

Klient je v péči těchto odborníků (uveďte jméno a datum příští plánované návštěvy):

klinický psycholog: ……………………………………… psychiatr: …………………………………………………….

klinický logoped: ………………………………………… ORL: ………………………..…………………………………..

neurolog: ……………………………………………………. jiné: ……………………………………………………….…..

Podpis zákonného zástupce nebo zletilého klienta:

Datum a způsob podání žádosti (vyplní SPC):